Wydawca: Medical Education
Sitagliptyna i jej miejsce we współczesnym leczeniu cukrzycy typu 2
Grzegorz Dzida
Inhibitory DPP-4 są lekami doustnymi stosowanymi w terapii cukrzycy typu 2. Poprawiają wyrównanie cukrzycy, zmniejszając odsetek HbA1c bez ryzyka hipoglikemii i przyrostu masy ciała. Są bardzo dobrze tolerowane i wykazują długotrwałą skuteczność. Sitagliptyna jest najpowszechniej stosowanym lekiem z tej klasy i wykazała bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe w badaniu TECOS.
Sitagliptyna w skojarzeniu z metforminą XR w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 2
Katarzyna Cyganek
Sitagliptyna jest pierwszą zarejestrowaną na rynku gliptyną, stąd jest najlepiej spośród nich poznana pod kątem skuteczności, tolerancji i bezpieczeństwa. To selektywny inhibitor enzymu peptydazy DPP-4. W monoterapii obniża stężenie HbA1c o 0,6-0,8%. W porównaniu z placebo i PSM terapia sitagliptyną cechuje się mniejszym ryzykiem hipoglikemii. Sitagliptyna ma największy spośród gliptyn wpływ anorektyczny, co powoduje niewielki spadek masy, a to z kolei jest korzystne u pacjenta z cukrzycą. Stosowanie sitagliptyny korzystnie wpływa także na poprawę innych czynników ryzyka kardiometabolicznego: zmniejszenie stężenia triglicerydów i poprawę profilu lipidowego oraz obniża skurczowe ciśnienie tętnicze krwi. Stosowana może być w monoterapii, w terapii skojarzonej lub jako leczenie uzupełniające w stosunku do insuliny. Dostępne na rynku preparaty dwulekowe (sitagliptyna w połączeniu z metforminą o przedłużonym uwalnianiu) poprawiają dodatkowo tolerancję leczenia metforminą oraz zwiększają komfort pacjenta, umożliwiając stosowanie leku złożonego raz dziennie.
Skojarzona farmakoterapia lerkanidypiną w wybranych sytuacjach klinicznych
Jacek Lewandowski, Jakub Strzelczyk, Ewa Galewicz-Lubaczewska
Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego ma na celu nie tylko redukcję ciśnienia krwi, ale także wpływ na inne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Kompleksowe podejście terapeutyczne jest kluczowe dla obniżania ogólnego ryzyka zgonu. Leczenie nadciśnienia tętniczego opiera się na modyfikacji stylu życia oraz farmakoterapii. Obecnie według standardów zalecana jest farmakologiczna terapia złożona (czyli składająca się z więcej niż jednego leku), zwłaszcza u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka. Badania wskazują, że u wielu chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek osiągnięcie zalecanych wartości ciśnienia często wymaga zastosowania co najmniej trzech leków hipotensyjnych. U pacjentów z zaburzeniami psychiatrycznymi, m.in. depresją, konieczne jest całościowe podejście kliniczne i adekwatna farmakoterapia zaburzeń nastroju oraz chorób internistycznych.
Skuteczne leczenie bólu i gorączki u dzieci - opisy przypadków
Adam J. Sybilski
Ból i gorączka to najczęstsze powody zgłaszania się rodziców z dziećmi do pediatry. Gorączka to nienormalny wzrost temperatury ciała występujący jako część specyficznej odpowiedzi biologicznej na chorobę. Ból i gorączkę leczymy u wszystkich dzieci, u których prawidłowo je zidentyfikowaliśmy i zinterpretowaliśmy, a nasze działanie ma przede wszystkim zmniejszyć dyskomfort i niepokój u pacjenta. Podstawowymi lekami w leczeniu bólu i łagodzeniu gorączki są paracetamol i ibuprofen (jako niesteroidowy lek przeciwzapalny), a ich skuteczność została potwierdzona w wielu badaniach klinicznych. W przypadku, gdy monoterapia w optymalnych dawkach nie powoduje skutecznego zmniejszenia bólu i gorączki, warto zastosować leczenie skojarzone (ibuprofen + paracetamol w jednym preparacie).
Skuteczność dobesylanu wapnia w leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej
Ewa Galewicz, Jacek Lewandowski
Przewlekła niewydolność żylna jest zespołem objawów będących wynikiem długotrwałego poszerzenia naczyń żylnych i związanego z tym wzrostu ciśnienia żylnego. Terapia obejmuje metody zachowawcze, minimalnie inwazyjne, chirurgiczne lub hybrydowe, będące kombinacją ww. metod. Leczenie zachowawcze opiera się na terapii uciskowej i środkach wspomagających, takich jak: fizjoterapia, manualny drenaż limfatyczny i stosowanie flebotoników. Z uwagi na niski odsetek pacjentów akceptujących terapię uciskową leki flebotoniczne odgrywają istotną rolę w niwelowaniu objawów niewydolności żylnej. Dobesylan wapnia należy do grupy leków ochraniających ściany naczyń. Właściwość, która sprawia, że wyróżnia się on w tej grupie, to znaczny wpływ na parametry reologiczne krwi, co czyni go niezwykle cennym preparatem w leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej u pacjentów z chorobami współistniejącymi oraz czynnikami powodującymi wzrost lepkości krwi.
Łukasz Hajac, Martyna Hajac, Adam Maciejczyk
Nudności i wymioty należą do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych chemioterapii i radioterapii. Skuteczne zapobieganie im i ich terapia stanowi kluczowy element poprawy jakości życia chorych leczonych onkologicznie. Nudności i wymioty dzielimy na wczesne, późne oraz wyprzedzające. Zarówno mechanizm ich powstawania, jak i metody terapii są różne. W leczeniu zastosowanie mają głównie: antagoniści 5-HT3, glikokortykosteroidy i antagoniści NK1. Ważną grupę stanowią także neuroleptyki, będące m.in. lekami z wyboru w przypadku wymiotów antycypacyjnych. Współczesna terapia przeciwwymiotna jest w większości przypadków bezpieczna i skuteczna. Należy jednak pamiętać, że - jak wiele innych terapii - i ta niesie za sobą istotne ryzyko toksyczności, które może być poważne oraz trudne do opanowania, szczególnie w przypadku preparatów o wydłużonym działaniu. Do najczęstszych działań niepożądanych należą: bóle głowy, zaparcia oraz sedacja. Mogą jednak wystąpić poważniejsze symptomy, takie jak niedrożność przewodu pokarmowego czy zespół serotoninowy. Stosowanie części leków wiąże się także z ryzykiem interakcji, mogą one powodować toksyczność związaną ze zmianą farmakodynamiki innych leków stosowanych równolegle. U osób starszych, obciążonych kardiologicznie, zagrożonych niedrożnością lub wyniszczonych należy je więc stosować ze szczególną ostrożnością.
Ewa Walewska
Choroba zwyrodnieniowa stawów, dotykająca ok. 18% kobiet i 10% mężczyzn po 60. r.ż., stanowi bez wątpienia poważny problem społeczny. Podstawowe zmiany patologiczne w przebiegu choroby zwyrodnieniowej dotyczą degeneracji i utraty chrząstki stawowej oraz powstawania wtórnych zmian wytwórczych w nasadach kostnych. Dolegliwości bólowe towarzyszące zmianom degeneracyjnym znacznie obniżają jakość życia chorych. Celem artykułu jest omówienie możliwości zastosowania niezmydlających się frakcji awokado i oleju sojowego w celu opanowania objawów choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych na podstawie opisu przypadku pacjenta.
Mariola Świderek-Matysiak
Urydyna i cytydyna nie mają bezpośrednich właściwości analgetycznych ani przeciwzapalnych, ale poprzez przyspieszenie regeneracji nerwów mogą redukować ból związany z uszkodzeniem nerwów i korzeni. Wskazują na to m.in. wyniki badań u pacjentów z bólem odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.
Martyna Waliczek, Piotr Rozentryt
Przyspieszona częstość rytmu w spoczynku jest skorelowana z gorszym rokowaniem zarówno w populacji ogólnej, jak i w różnych grupach chorych. Rekomendacje towarzystw naukowych zajmujących się leczeniem chorych z nadciśnieniem tętniczym nakazują włączyć pomiar spoczynkowej częstości rytmu w spoczynku do rutynowej oceny chorych. U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym sugerowane jest zastosowanie kardioselektywnych B1-adrenolityków w celu zwolnienia częstości rytmu serca. Postępowanie takie należy poprzedzić szczegółowym badaniem chorego i eliminacją przyczyn przyspieszenia rytmu. W pracy wskazano wiele wątpliwości związanych ze zwalnianiem częstości rytmu serca w różnych grupach chorych. Zarysowano także proponowany algorytm postępowania.
Marcin Barylski
Sok bergamotowy charakteryzuje się unikatowym profilem flawonoidów. Jest szczególnie bogaty we flawanony i flawony. Standaryzowana kompozycja polifenoli z bergamoty zawiera flawonoidy takie jak sok bergamotowy, jednak ponad 200 razy bardziej skoncentrowane. Liczne dane wskazują na jej znakomite działanie w hiperlipidemii i umiarkowanej hiperglikemii. Ponadto, na tle innych dostępnych na rynku suplementów diety, wykazuje ona korzystne właściwości plejotropowe.
Sterole roślinne w profilaktyce i leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego
Agnieszka Bzikowska-Jura
Choroby układu sercowo-naczyniowego są główną przyczyną zgonów na świecie, stanowią także istotny czynnik wpływający na obniżenie jakości życia. Szczególne znaczenie w profilaktyce i terapii tych chorób mają czynniki modyfikowalne, do których zaliczamy m.in. sposób żywienia, aktywność fizyczną, stosowane używki oraz suplementację diety. Nieprawidłowy profil kwa sów tłuszczowych (wysokie spożycie nasyconych przy jednocześnie niskiej podaży jedno- i wielonienasyconych kwasów tłusz czowych), siedzący tryb życia czy nadużywanie alkoholu to czynniki sprzyjające zaburzeniom metabolizmu lipoprotein oraz nadwadze/otyłości, a te z kolei stanowią bezwzględny czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Korzystne od działywanie ma natomiast uprawianie regularnej aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności, spożywanie produktów o wysokiej gęstości odżywczej, niskim stopniu przetworzenia i wprowadzenie do diety żywności funkcjonalnej oraz nutra ceutyków zawierających sterole roślinne (których pozytywne działanie potwierdziły liczne badania). Celem tych ostatnich jest wspomaganie osiągania celów terapeutycznych w zakresie stężenia całkowitego cholesterolu i jego frakcji. Możliwe jest to dzięki wpływowi fitosteroli ograniczającemu wchłanianie cholesterolu w jelitach i jednocześnie zwiększającemu jego wyda lanie wraz z kałem, w wyniku czego dochodzi do obniżenia osoczowego stężenia cholesterolu LDL i całkowitego stężenia cholesterolu. Efekt ten zależny jest od dawki. Za korzystne uznaje się przyjmowanie steroli roślinnych w dawce ok. 2 g/24 h, co przekłada się na obniżenie powyższych stężeń o ok. 7-10%.
Stosowanie tadalafilu w zaburzeniach erekcji u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi
Aleksandra Skwarek, Krzysztof Ozierański
Zaburzenia erekcji są problemem częstym, lecz niedostatecznie rozpoznawanym i leczonym. Częstość ich występowania jest większa w grupach pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego oraz z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową. Zaburzenia erekcji stanowią swoisty objaw postępującej dysfunkcji śródbłonka i zaburzeń krążenia w obrębie naczyń tętniczych. Inhibitory fosfodiesterazy 5 stanowią skuteczną grupę leków, gdyż hamują patofizjologiczne mechanizmy leżące u podstaw zaburzeń erekcji. Bezpieczeństwo tych leków udowadniają liczne badania naukowe oraz wieloletnie doświadczenia w ich stosowaniu. Tadalafil jest znanym lekiem z tej grupy, który wyróżnia się niższą częstością działań niepożądanych, dłuższym czasem działania oraz możliwością przyjęcia leku niezależnie od posiłku. Po uwzględnieniu chorób współistniejących, dotychczasowej farmakoterapii oraz preferencji pacjenta w większości przypadków możliwa jest skuteczna terapia zaburzeń erekcji inhibitorami fosfodiesterazy 5.
Marek Rękas
Ostatnie lata przyniosły wiele sukcesów w terapii zachowawczej oraz nowych możliwości chirurgicznego leczenia jaskry, które wymagają przybliżenia i zrozumienia. Tego zadania podjęli się autorzy z dwóch znanych ośrodków klinicznych zajmujących się diagnostyką i leczeniem tej choroby. Szczegółowo omówili oni dostępne grupy leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. Sporo uwagi poświęcili także wykorzystaniu różnych technik leczenia energią laserową, jak również przedstawili szeroki wachlarz technik zabiegowych. Każdy z zabiegów został szczegółowo omówiony. Autorzy zawarli w monografii także cenne uwagi wynikające z bardzo dużego doświadczenia klinicznego. Oprócz ciekawych opisów w książce znajdziemy też bogatą dokumentację fotograficzną. Jestem przekonany, że monografia spotka się z bardzo dużym zainteresowaniem.
Stres i wypalenie zawodowe u lekarzy
Marta Makara-Studzińska
Wnikliwe analizy teorii, a także czynników ryzyka związanych z wypaleniem zawodowym lekarzy, przedstawione przez Autorów w przystępnej formie, uzupełniają i aktualizują literaturę przedmiotu. Zawarte w monografii informacje będą użyteczne w diagnozie, profilaktyce i terapii, ponadto mogą służyć jako kompendium wiedzy dla lekarzy, personelu medycznego, studentów medycyny i psychologii. Książka może również stanowić praktyczny poradnik dla osób zmagających się z wypaleniem zawodowym bądź zagrożonych wypaleniem, wskazując na charakter zagrożeń i objawy w różnych sferach życia zawodowego, rodzinnego i społecznego.
Stwardnienie rozsiane - diagnostyka i leczenie
Adam Stępień
Wprowadzone niedawno do terapii stwardnienia rozsianego nowe leki mają znacznie większą skuteczność w zmniejszaniu częstości nawrotów i rozwoju niepełnosprawności. Z tego powodu konieczna wydaje się zmiana podejścia terapeutycznego i szybsze wprowadzenie nowych, wysoce skutecznych leków. W pracy zaprezentowano wyniki badań uzasadniające wprowadzanie terapii o wysokiej skuteczności jako leczenia pierwszego wyboru dla pacjentów z aktywną rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego.
Stwardnienie rozsiane - nowe perspektywy
Krzysztof Selmaj
Europejska Agencja Leków (EMA) niedawno zarejestrowała trzy nowe leki: dwa modulatory receptora sfingozynowego i przeciwciało monoklonalne przeciwko anty-CD20. Zarejestrowane modulatory receptora sfingozynowego stwarzają istotny postęp w tej grupie leków. Historycznie pierwszym przedstawicielem modulatorów receptora sfingozynowego jest fingolimod - w Polsce jest stosowany jako II linia leczenia u chorych z postacią rzutowo-remisyjną SM.
Stwardnienie rozsiane a planowanie rodziny
Beata Zakrzewska-Pniewska
Przyjmuje się, że w praktyce problematyka planowania rodziny dotyczy przede wszystkim kobiet. Jednocześnie wiadomo, że stwardnienie rozsiane występuje u nich nawet trzykrotnie częściej niż u mężczyzn, przy czym średnio początek choroby u kobiet ma miejsce ok. 34. r.ż., zatem przypada na wiek rozrodczy. Szacuje się, że w blisko 40-tysięcznej populacji chorych na SM 20-30 tys. stanowią kobiety. Dlatego istotna jest znajomość zasad, a zwłaszcza ograniczeń, stosowania leków zarejestrowanych do terapii SM u kobiet planujących ciążę, będących w ciąży oraz karmiących. Poradnik omawia meandry farmakoterapii w tej grupie chorych. Jest on znakomitym źródłem wiedzy zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów.
Suplementacja wapniem i witaminą D w nieoczekiwanej odsłonie na przykładzie przypadków klinicznych
Przemysław Borowy, Maria Rell-Bakalarska
Artykuł prezentuje trzy przypadki kliniczne pacjentów z osteoporozą i nakładaniem różnych chorób przewlekłych (choroby zwyrodnieniowej, otyłości, nadciśnienia tętniczego, przeciążeniowych zespołów bólowych), by na ich przykładzie przedstawić optymalny model przewlekłego leczenia. W wieloletniej terapii utrzymanie wysokiego adherence pozostaje celem nadrzęd nym terapii i wymaga u względnienia interakcji lekowych, potencjalnych działań niepożądanych i preferencji pacjenta. W pracy zwrócono uwagę na suplementy i leki OTC, które pacjenci przyjmują samodzielnie, często bez wiedzy lekarza. Dokładny wywiad powinien obejmować także takie preparaty i być podstawą skutecznej terapii bólu i suplementacji wapniem i witaminą D3.
Suplementacja witaminą D w okresie zimowym - dla kogo, jakie dawki i jak często?
Ewa Wielosz
Źródłem większości naturalnej witaminy D u ludzi jest jej synteza w skórze pod wpływem promieniowania ultrafioletowego. Ze względu na występujący powszechnie na świecie, w tym w Polsce, niedobór witaminy D zaleca się jej doustną suplemen tację, szczególnie w okresie zimowym. W populacji ogólnej w zapobieganiu niedoborom witaminy D i ich leczeniu stosu je się cholekalcyferol. W zależności od preferencji pacjenta zaleca się dawkowanie codzienne, raz w tygodniu lub dwa razy w miesiącu. Ze względu na utrzymanie lepszego przestrzegania zaleceń coraz częściej preferuje się dawki raz w tygodniu, np. 20 000 j.m. Dostępne dane naukowe wskazują, że korzyści wynikające z profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D odnoszą się przede wszystkim do układu mięśniowo-szkieletowego. Jednak w ostatnich latach ukazały się prace na temat roli witami ny D w chorobach autoimmunizacyjnych, cukrzycy, chorobach układu sercowo-naczyniowego i depresji. Obowiązujące w Pol sce wytyczne zalecają m.in. suplementację witaminą D zwłaszcza w okresie jesienno-zimowym, a jeżeli nie jest zapewniona wystarczająca ekspozycja na promieniowanie słoneczne, to także w okresie wiosenno-letnim. Suplementacja witaminą D jest z reguły bezpieczna, choć nie jest jasne, jak wysokie dawki powodują efekty toksyczne. Działania niepożądane mogą wystąpić u dzieci, w chorobach ziarniniakowych, w pierwotnej nadczynności przytarczyc czy idiopatycznej hiperkalcemii dziecięcej. W tych grupach należy ściśle monitorować gospodarkę wapniowo-fosforanową.
Syndrom poszpitalny - jak mu zapobiegać?
Karolina Karabin, Bartosz J. Sapilak
W trakcie pobytu w szpitalu pacjent jest narażony na mnogość stresorów: niedobór snu, niską aktywność fizyczną, nieodpowiednie żywienie, stres psychiczny i fizyczny, które zaburzają homeostazę i powodują obciążanie allostatyczne organizmu. W konsekwencji dochodzi do osłabienia pacjenta i wystąpienia niekorzystnych zdarzeń zdrowotnych, co naraża go na pojawienie się syndromu poszpitalnego i ponowną hospitalizację. Kluczowe znaczenie w prewencji ponownej hospitalizacji mają czynniki związane ze stylem życia: żywienie zapewniające odpowiednią podaż białka oraz aktywność fizyczna, pozwalają one na odbudowanie utraconej masy mięśniowej i przywrócenie zaburzonej homeostazy po pobycie w szpitalu. Podczas rekonwalescencji niezbędne może także okazać się zastosowanie doustnych preparatów odżywczych.
Sytuacje kliniczne, w których warto wybierać cefiksym
Bartosz J. Sapilak
W artykule przybliżono zalety cefiksymu jako doustnej cefalosporyny III generacji. Lek wykorzystywany jest głównie w terapii zakażeń bakteriami Gram(-) oraz wrażliwymi szczepami Gram(+). Szczególnie przydatny pozostaje w infekcjach dróg oddechowych i moczowych, umożliwia także zastąpienie pierwotnej antybiotykoterapii dożylnej lekiem doustnym. Stosowany jest od 6. m.ż., zazwyczaj raz na dobę
Adam J. Sybilski
W komunikacie z 10 października 2021 r. minister zdrowia poinformował o rozpoczęciu szczepień przeciw COVID-19 dzieci w grupie wiekowej 5-11 lat. Wprowadzenie powszechnych szczepień przeciw COVID-19 u osób po 18. r.ż., a następnie po 12. r.ż. spowodowało, że dzieci w wieku 5-11 lat stanowią populację o najwyższej zachorowalności. Dodatkowo, nawet po bezobjawowym zakażeniu SARS-CoV-2, dzieci i młodzież są zagrożone wieloukładowym zespołem zapalnym u dzieci. Najlepszą formą profilaktyki są szczepienia ochronne. Preparat opracowany przez firmę Pfizer/BioNTech (Comirnaty) w dawce pediatrycznej 10 ug (0,2 ml) jako jedyny jest zarejestrowany do szczepienia dzieci w wieku 5-11 lat. Schemat szczepienia polega na podaniu dwóch dawek szczepionki w odstępie 3 tygodni. Szacowana skuteczność tej szczepionki 7. dnia po drugiej dawce wyniosła 90,7%. Szczepionka była dobrze tolerowana, a niepożądane odczyny poszczepienne - łagodne i przemijające. Reakcje miejscowe (ból i zaczerwienienie w miejscu wkłucia oraz obrzęk) były częste i przeważnie miały nasilenie od łagodnego do umiarkowanego. Zdarzenia ogólnoustrojowe obejmowały głównie zmęczenie, bóle głowy, bóle mięśni, dreszcze, gorączkę i ból stawów oraz występowały częściej po drugiej dawce. Lekami, które są zalecane w przypadku wystąpienia bólu lub gorączki, są paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Obecnie paracetamol jest lekiem pierwszego wyboru. Podsumowując, poważne niepożądane odczyny poszczepienne przy szczepieniu przeciw COVID-19 pojawiają się rzadko, ale zawsze należy o nich poinformować pacjentów oraz być na nie przygotowanym. Każdy lekarz ma obowiązek śledzenia wszelkich nowych informacji oraz aktualizacji rekomendacji.
Piotr Zapała
Leczenie skojarzone tamsulosyną i solifenacyną jest jednym z częściej stosowanych skojarzeń lekowych u pacjentów z nasilonymi objawami z dolnych dróg moczowych w fazie napełniania. Objawy takie mogą mieć charakter wtórny do przeszkody podpęcherzowej, ale mogą być również patofizjologicznie niezależne od łagodnego rozrostu stercza. Duoterapia tamsulosyną i solifenacyną wydaje się leczeniem bezpiecznym, a z perspektywy klinicznej kluczowa pozostaje selekcja pacjenta, który odniesie największą korzyść z takiego leczenia.
Adam J. Sybilski
Pandemia COVID-19 wywróciła do góry nogami całe nasze dotychczasowe życie. Dotknęła również relacji między lekarzem a pacjentami. Z dnia na dzień wprowadzono nowe zasady postępowania zmierzające do zmniejszenia kontaktu między ludźmi, w tym między chorymi a ich lekarzami. Obawa przed zakażeniem, zarówno ze strony chorych, jak i personelu medycznego, skłoniła wielu do rozwijania tej formy udzielania świadczeń medycznych. Monografia Profesora Adama Sybilskiego wypełnia lukę występującą na rynku wydawniczym w zakresie publikacji poświęconych prowadzeniu tej formy usług medycznych w dziedzinie alergologii. Jest to niezwykle cenna pozycja, unikatowa i bardzo potrzebna. Musimy jednak pamiętać - co sam autor podkreśla - że "telewizyta nie może być zastosowana w przypadku zaostrzenia objawów chorobowych, konieczności wykonania badań dodatkowych in vivo oraz ciężkich postaci alergii, szczególnie w trakcie reakcji anafilaktycznej lub tuż po niej".